附件4

河南省卫生系列高级职称申报工作量统计表（医疗类）

姓名
身份证号
工作单位
科室
行政职务
聘任时间
申报职称
申报专业
从事专业
是否手术为主专业
有无病房
任职期间是否轮转急诊科
轮转起止时间
聘任现职称以来工作量统计数据（由工作量统计部门填写）
专业	项目	2019及以前	2020	2021	2022	2023	合计
所有专业	工作时间	周	周	周	周	周	周
门诊工作量	接诊有效单元
累计接诊人次
轮转急诊科

门诊单元
出院人数（参与或作为治疗组长）
诊疗人次（口腔无病房科室）
手术/操作人次

（消化、呼吸、生殖与遗传医学）	内镜
镜下治疗
男科手术/操作
ART助孕
产前诊断
出院患者手术/操作人次	手术/操作
三四级手术比例
参与诊疗患者人数（其他临床专业）
签发检查报告份数（辅助诊断专业）
现场或基层工作天数（公卫专业）
工作量统计起止时间： 年 月 日- 年 月 日

统计人员签字： 所在部门： 职务：

统计部门负责人签字： 统计部门（盖章）

年 月 日
申报人意见

核对无误。

申报人员签字：

年 月 日
所在科室意见

核对无误。

负责人（签字）： 科室（盖章）

年 月 日

单位意见

承诺：已对以上内容进行核查，情况属实，并在本单位进行公示满5个工作日。

负责人（签字）： 单位（盖章）

年 月 日
注：1.工作量从聘任时间开始累计计算；

2.胸心外科需注明从事专业为胸外或心外；

3.晋升副主任医师的出院人数以病案首页主治医师栏签名计算，出院患者手术/操作人次以主刀或一助计算；晋升主任医师的出院人数以病案首页主任（副主任）医师栏签名计算，出院患者手术/操作人次以主刀计算；其他数据通过单位信息管理系统以及各类签字记录单进行提取。

4.任期内有多个单位工作经历的，每个单位分别进行统计。

5.此表共2页，正反面打印。

河南省卫生系列高级职称申报工作量统计表（护理类）

姓名
身份证号
工作单位
科室
现任职称
聘任时间
行政职务
申报职称
申报专业
有无病房
聘任现职称以来工作量统计数据（由工作量统计部门填写）
年度	2019及以前	2020	2021	2022	2023	合计
本专业工作时间	周	周	周	周	周	周
责任护士记录数量
质控护士记录数量
护士记录

（急诊、重症、手术室、血透、导管室填写）
合计
护理患者人数（有病房科室护士）	人次
配合医师诊疗患者人数（无病房科室护士）	人次
配合手术次数（手术室护士）	台次，其中四级手术 台次

工作量统计起止时间： 年 月 日- 年 月 日

统计人员签字： 所在部门： 职务：

统计部门负责人签字： 统计部门（盖章）

年 月 日
申报人意见

核对无误。

申报人员签字：

年 月 日
所在科室意见

核对无误。

负责人（签字）： 科室（盖章）

年 月 日

单位意见

承诺：已对以上内容进行核查，情况属实，并在本单位进行公示满5个工作日。

负责人（签字）： 单位（盖章）

年 月 日
注：1.工作量从聘任时间开始累计计算；

2.质控护士和责任护士记录等从病案首页提取，其他数据通过单位信息管理系统以及各类签字记录单进行提取；

3. 任期内有多个单位工作经历的，每个单位分别进行统计；

4. 此表共2页，正反面打印。

河南省卫生系列高级职称申报工作量统计表（药学类）

姓名
身份证号
科室
工作单位
行政职务
聘任时间
申报职称
申报专业
聘任现职称以来工作量统计数据（由工作量统计部门填写）
年度	2019及以前	2020	2021	2022	2023	合计
本专业工作时间	周	周	周	周	周
调剂处方数
调剂住院医嘱数
中药煎药数
静脉药物配置数
点评门急诊处方数
点评住院医嘱数
制剂生产炮制或检验批次
临方制剂数
制剂新注册或备案
实施药学监护或完成TDM或基因检测数量
药品验收（中药学）
合计

工作量统计起止时间： 年 月 日- 年 月 日

统计人员签字： 所在部门： 职务：

统计部门负责人签字： 统计部门（盖章）

年 月 日
申报人意见

核对无误。

申报人员签字：

年 月 日
所在科室意见

核对无误。

负责人（签字）： 科室（盖章）

年 月 日

单位意见

承诺：已对以上内容进行核查，情况属实，并在本单位进行公示满5个工作日。

负责人（签字）： 单位（盖章）

年 月 日
注：1.工作量从聘任时间开始累计计算；

2.各项数据通过单位信息管理系统以及各类签字记录单进行提取；

3.任期内有多个单位工作经历的，每个单位分别进行统计；

4.此表共2页，正反面打印。

河南省卫生系列高级职称申报工作量统计表（技术类）

姓名
身份证号
科室
工作单位
行政职务
聘任时间
申报职称
申报专业
聘任现职称以来工作量统计数据（由工作量统计部门填写）
专业	项目	2019及以前	2020	2021	2022	2023	合计
所有专业	工作时间	周	周	周	周	周	周
病案信息技术	病历编码	份	份	份	份	份	份
修改病历编码	份	份	份	份	份	份
毒理、微生物、理化检验技术	完成检测项目、检测指标	项次	项次	项次	项次	项次	项次
临检技术	签发检查报告	份	份	份	份	份	份
输血技术	配血或血液检测次数	次	次	次	次	次	次
核医学、放疗、脑电图、口腔、消毒技术	技术操作次数	次	次	次	次	次	次
放射、超声、心电图技术	检查次数	次	次	次	次	次	次
病理学技术	病理制片数量	次	次	次	次	次	次
康复医学技术	参与治疗人次	人次	人次	人次	人次	人次	人次
病媒、消毒技术（公卫机构）	现场工作或在基层工作天数	天	天	天	天	天	天

工作量统计起止时间： 年 月 日- 年 月 日

统计人员签字： 所在部门： 职务：

统计部门负责人签字： 统计部门（盖章）

年 月 日
申报人意见

核对无误。

申报人员签字：

年 月 日
所在科室意见

核对无误。

负责人（签字）： 科室（盖章）

年 月 日

单位意见

承诺：已对以上内容进行核查，情况属实，并在本单位进行公示满5个工作日。

负责人（签字）： 单位（盖章）

年 月 日
注：1.工作量从聘任时间开始累计计算；

2.各项数据通过单位信息管理系统以及各类签字记录单进行提取；

3.任期内有多个单位工作经历的，每个单位分别进行统计；

4.此表共2页，正反面打印。